Inschrijving Optimistentraining

Gelieve onderstaande gegevens in te vullen.

Inschrijvingsformulier Zaterdag Optimistentraining
Voornaam + Achternaam verantwoordelijk persoon		*
Adres		*
Woonplaats		*
Telefoonnummer		*
E-mail adres		*
Naam deelnemer 1		*
Naam deelnemer 2
Naam deelnemer 3
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) (deelnemer 1)		*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) (deelnemer 2)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) (deelnemer 3)
In het bezit van welk CWO/BLOSO certificaat? (deelnemer 1)		*
In het bezit van welk CWO/BLOSO certificaat? (deelnemer 2)
In het bezit van welk CWO/BLOSO certificaat? (deelnemer 3)
Wilt u gebruik maken van een optimist van de club? (deelnemer 1)	Ja Nee	*
Wilt u gebruik maken van een optimist van de club? (deelnemer 2)	Ja Nee
Wilt u gebruik maken van een optimist van de club? (deelnemer 3)	Ja Nee
Ik doe mee op de volgende dagen (deelnemer 1)	4 juli 8 augustus 22 augustus 12 september 19 september	*
Ik doe mee op de volgende dagen (deelnemer 2)	4 juli 8 augustus 22 augustus 12 september 19 september
Ik doe mee op de volgende dagen (deelnemer 3)	4 juli 8 augustus 22 augustus 12 september 19 september
Als ouder kan ik de volgende data helpen	4 juli 8 augustus 22 augustus 12 september 19 september	*
Bent u lid van W.V. Vremdijck?	Ja Nee	*
Ik verklaar dat mijn zoon(s)/dochter(s) geheel voor eigen risico deelneemt en WA verzekerd is.		*
Opmerking
Afbeelding verificatie (CAPTCHA)	Wat is dit? Nieuwe afbeelding Controlecode Dit is om te voorkomen dat mensen op geautomatiseerde manier een website vervuilen. Typ de controlecode over in het veld ernaast om het formulier te kunnen verzenden.	*


	*) Verplicht veld

Controlecode